编号：五保对象分散供养协议书甲方：乙方：签订日期：月日甲方(抚养或扶养人)：性别：民族：年龄：与五保对象关系：联系电话：住址：乙方(五保对象)：性别：民族：年龄：与抚养(扶养)人关系：联系电话：住址：丙方(村民委员会)：丁X(镇民政办)：为了逐步完善五保供养制度，全面落实五保供养，保障五保对象的基本生活，经甲、乙、丙三方协商同意，达成分散供养(监护)协议如下：
一、甲方负责乙方的吃、穿、住、医、葬等五个方面的保障，对乙方的日常生活予以照顾，使乙方吃饱穿暖，住房安全，有病得到及时医治，并负责照顾老人的后事。
二、甲方应将乙方五保救助金、补贴、医疗费等用其生活或看病，对国家、集体和个人给予乙方的资助或帮扶款物，甲方应保证乙方享用。
三、乙方责任田由甲方负责耕种，保证乙方的口粮充足。
四、如无抚养(扶养)人，丙方视为抚养(扶养)人，负责乙方责任田的耕种或租赁等，安排人员每月回访一次，如确实无人照顾，要向镇民政办报告，重要或紧急情况直接向市民政局报告。
五、抚养(扶养)人对乙方的宅基地、房屋等财产享有处置权，负责乙方去世后的安置事宜。甲方：(签字按手印)乙方：(签字按手印)丙方：(盖章)丁方：(盖章)签字日期：月日
