委托方
破产清算组
代表人
联系电话
开户
银行
帐号
受委托方
法定代表人
委托
依据
内容
要求
费用及支付方式
争议解决方式
委托方：______________破产清算组
代表人：________________________
受委托方：______________________
法定代表人：____________________
_________年_______月__________日
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